فیوژن مهره های کمری و گردنی و نقش نورومانیتورینگ در این جراحی ها
معرفی
روش فیوژن یک روش قدیمی برای رفع درد و یا ناتوانی ناشی از بروز بیماری های دژنراتیو ( تحلیل برنده) مهره های کمری و گردنی است . در این عمل یک اتصال یا پل استخوانی در بین سطح خارجی مهره در ناحیه دردناک ایجاد می شود تا از طریق بی حرکت کردن دیسک ، درد برطرف شود . روش های مختلفی برای انجام این عمل وجود دارد که هر یک فواید و عواقب خاص خود را دارند . منبع
تکنیک های جراحی شامل فیوژن در ناحیه جلو ، عقب یا هر دو قسمت دیسک است . ابزارهای به کاررفته در این عمل جراحی شامل کیج بین مهره ای و یا پیچ هایی است که در هنگام جوش دادن استخوان یک ساختار داخلیِ پشتیبان ایجاد می کنند . منبع
گرافت استخوانی را می توان از بدن بیمار برداشت یا از استخوان مصنوعی جایگزین استفاده کرد . از اکستندرها هم استفاده می شود .منبع
قرار دادن پيچ در داخل پديكول به خودي خود روشي چالش برانگيز است و نفوذ پيچ به داخل سوراخ بين مهرهاي يا كانال نخاعي ميتواند به ضايعهاي بزرگ و ماندگار منجر شود.منبع
امكان نفوذ به سوراخ بين مهرهاي در ستون فقرات اسكوليوتيك با مهرههايي غيرطبيعي و پديكولهاي غير متعارف و غير همسان و در مهرهاي به طرفين
چرخيده بسيار بيشتر ميشود و استفاده از مشخصه هاي سطحي آناتوميك براي تعيين ويژگي هر پديكول دشوارتر است. با روش مانيتورينگ چندجانبه نوروفيزيولوژيك حين جراحي [Multimodal IntraOperative Monitoring – (MIOM)] ميتوان ضايعات احتمالي ريشه هاي عصبي و نخاع را هنگام عمل مشخص و از پيدايش آن جلوگيري كرد. پتانسيلهاي حسي [Somatosensory Evoked Potentials-(SSEPs)] بر 1 از 1970 به منظور مانيتورينگ حين جراحي به كار ميرود. منبع
گسترش كاربردهاي آن، تقريباً مشخص شده كه SSEPs به در 2 تنهايي براي ارزيابي راههاي حركتي نزولي كارايي ندارد. منبع
دهه 1980 پتانسيلهاي برانگيخته حركتي tceMEPs در و روش تحريك و مانيتورينگ جراحي اسكوليوز مطرح شد ثبت مستقيم از نخاع – Potentials Evoked Cord Spinal[ 4)] SCEPs (براي جلوگيـري از صدمات حركتي پيشنهـاد شد. منبع
با پيشـرفت الكتـرونيك امكان تحـريكات الكتـريكي پياپي ميسر شده است. داروهاي بيهـوشي داخل وريدي مثل پـرپوفول و اوپوئيدهاي با اثر كوتاه مـدت يا كتاميـن نيز تاكنون تجربيات و روشهاي گوناگـوني براي معرفي شده اند.
مانيتورينگ چندجانبه راههاي حسي و حـركتي و ارزيابي ريشههاي نخاعي در جراحي اصلاحي كيفواسكوليـوز مطـرح و آزمون شده است. منبع
با فـراهم شـدن تجهيـزات لازم براي اين گـونه بررسيها در كشـور، از سـال 1387 تاكنـون از اين روش براي ارزيابي راههـاي حسي – حركتي نخـاع و ريشـههاي نخـاعي در حين جـراحيهايي كه براي فيكـس كردن مهـرهها، پيـچ پديـكولار (Screw Traspedicular (به كار رفتـه است. منبع
در اين بيماران پتانسيلهاي برانگيخته حسي پيكري (SSEPs ،(تحريك الكتريكي قشر حركتي از روي جمجمه [Transcranial Electrical Motor Evoked Potentials –[(tceMEPs ،(پتانسيلهاي برانگيخته قشري نخاعي امواج]، Corticospinal Evoked Potentials – (CSEPs)] حركتي D از نخاع (Waves Motor D ،(الكتروميـوگرافي (EMG (دائمي يا پس از تحريك، در مـراحل مختلف جراحي و برحسب لزوم انجام شد. منبع
تحريكات از طريق دو الكترود Corkscrew بسته شده در نقـاط Fz-Cz روي پوست جمجمه اعمـال شدند. بر اثر تحـريكات خصـوصاً شديدتر از V 200 ،علاوه بر مـوج اوليه ثبت شده از راههاي نـزولي حـركتي، امـواج حركتي D از نخاع (Waves Motor D ،(با زمان تأخير تقريباً 2 برابر پاسخ اوليه، به ويژه در مهرههاي گردني و مهرههاي پروگزيمال توراسيك قابل ثبت و بررسي است و ظهور و فقدان آن نسبت به شدت تحريكات الكتريكي بر روي جمجمه و تغييرات در روش و عمق بيهوشي دارد. منبع
در روش csEPs ،به كمك الكترودهاي 12 ميليمتري تك قطبي اپيدورال كه بين بقاياي ليگامانهاي بين خاري كاشته شد، امواج آوران ناشي از تحريك تيبيال داخلي از روي ستون خلفي و امواج وابران حركتي D ناشي از tceMEPs در مواردي كه امكان الكترود گذاري بود، ثبت شد. پاسخهاي CMAP در همه 2 عضلات نيز با دو الكترود Cup Golden با سطح 1Cmموارد لازم استفاده شد. موقعيت هر يك از پيچهاي پديكولاردر حين جراحي با روشهاي استاندارد راديوگرافي قدامي خلفيو جانبي ارزيابي شـد و در مـورد مهرههاي با چرخش، قبل وبعد از زدن سوراخ پديكول و بعد از پيچگذاري با تحريكمستقيم ريشه عصبي مربوطه يا تحريك خود پيچ و ثبت EMGاز ميـوتوم مـرتبط، علاوه بر SSEPs دائمـي، مانيتورينگ انجام شد. منبع
پتانسيلهاي برانگيخته حسي پيكري (SSEPs (اولين روشي بودهاند كه در مانيتـورينگ جراحيهاي اصلاحي ستون لااقل در مواجهه 6 فقـرات در اسكوليـوز گـزارش شده اند. خلفي – قدامي مسير آورانهاي ستون خلفي لمينسكوسي بيشتر از ساير راههاي نخاعي در معرض آسيب است و در اين روش معمولاً با تحريك عصب تيبيال داخلي، پشت قوزك داخلي پا در انـدام تحتـاني و عصب مديان در مچ دست در اندام فـوقاني، ثبت دائمي از چند ناحيه در مسير تا سطح جمجمه و روي قشـر حسي، پشت شيار مركزي مغز، انجام ميشود. منبع
وقتي عصب تيبيال تحريك ميشود، ميتوان پاسخ برانگيخته را از حفره پوپليته آل، مهرههاي گردني و روي جمجمه انجام داد و در آنجا كه عصب مديان تحريك شود، از شبكه بازويي در نقطه ارب، مهرههاي 4 يا 5 گردني و روي جمجمه ميتوان ثبتها را به خوبي انجام و بر حسب موضع
جراحي مسيرهاي مرتبط را مانيتور كرد. پاسخها معمولاً ميانگين حداقل 100 تحريك الكتريكي است كه ميتوانند هر چند دقيقه يك بار تكرار شوند. منبع
براي بررسي SSEPs تحريكات الكتريكي با زمان mS 5.0 و شدت mA 20 و تكرار Hz 4 روي اعصاب مديان يا تيبيال و با 2 استفاده 2 استفاده از الكترودهاي سطحي به مساحت Cm ميشد و از الكترودهاي Corkscrew بر روي ‘Cz يا C4-C3 و Fz در سيستم الكترودگذاري استاندارد 20 -10 استفاده شد.
در اين سه جراحي، در اكثر موارد از تحريكات الكتريكي پاسخ] Transcranial Electrical Stimulation (TES)] مغز عضلاني واضح ثبت شد (براي ثبت CMAPs حداقل سه تكانه پياپي µSec 500 با شدت V 178 و حداكثر پنج تكانه پياپي .(315 V شدت با 700 µSec
بطور كلي اگر آمپلي تود پاسخهاي tceMEPs يا SSEPs بيش از 50 %كاهش مييافت و يا زمان تأخير آنها بيش از 10 % افزايش نسبت به ثبت اوليه نشان ميداد و يا در هنگام پيچگذاريها و هر گونه ثبت از عضله مرتبط با عصب تحريك شدهاش، كاهش بلندي پاسخ يا تغيير شكل CMAP به امواج پلي فازيك ناهمزمان، پاتولوژيك در نظر گرفته ميشد. منبع
. افزايش شدت تحريك لازم نيز براي برانگيختن هر نوع پاسخ حركتي از سطح جمجمه در روشهاي MEPs معني دار تلقي ميشد. منبع
فيلتراسيون براي باند عبور 20 تا KHz 20 و زمان mS 100 و ميانگين 500 پاسخ استفاده ميشود. اين روش و نتايج آن با معمولاً 8 ساير مطالعات در اين روش مانيتورينگ مطابقت داشت. در بررسيهاي tceMEPs و csEPs باند عبور امواج بين 30 تا Hz 3000 تنظيم ميشد
پتانسيـلهاي برانگيـخته حـركتي نخـاعي با تحريك اپيـدورال در سيگمـانهاي تحتـاني گـردني يا فـوقاني توراسيـك برحسب مـورد انجـام و از عضلات تيبيـاليس قدامي يا سولئـوس در انـدام تحتـاني همان طرف، پاسخ عضله ثبـت ميشد. با استفاده از دو تحـريك پياپي 35-30, µS 300(
(interval mS 1, mV با كمـك پـديده جمع زمان (Summation Temporal (و قرار دادن سوزن هاي كوتاه (12 ميليمتري) زير جلدي هميشه پاسخ الكتروميوگرافي بلند و 9 پايداري قابل ثبت است. منبع
الكتروميوگرافي (EMG (دائمي يا پس از تحريك ديواره پديكول يا در مواردي پيچ پديكولار قبل از اينكه در جاي خود كاملاً محكم شده باشد، در مراحل مختلف جراحي و حسب لزوم انجام شد. ارزيابي الكتروفيزيولوژيك هر سوراخ پيچ قبل از وارد كردن پيچ با استفاده از الكتروميوگرافي عضلات پاراورتبرال همان سيگمان به آساني ميسر بود. تحريك بوسيله يك پروب محرك داخل سوراخ زده شده و ثبت بوسيله سوزن زير جلدي از عضلات پاراورتبرال يا بين دندهايها انجام ميشد. منبع
معمولاً قضاوت بر اساس آستانه تحريك براي كمترين انقباض عضله است. اين آستانه معمولاً حدود 20 ميليآمپر است و پاسخ با شدت تحريك كمتر از 11 ميليآمپر به منزله نفوذ مته به همچنين تغيير شكل 10 ديواره و مجاورت با ريشه نخاعي است. منبع
پاسخ CMAP به امواجي پليفازيك و ناهمزمان در هنگام محكم كردن پيچگذاريها، پاتولوژيك در نظر گرفته شد.
تكنيكهاي موفق براي يك مانيتورينگ چند جانبه حسي و حركتي، برانگيختن پاسخهاي حسي و حركتي مستقيماً از طريق نخاع كه در 1017 مورد به كار رفته است توسط همكاران آنچه موجب گزارش اين موارد شد 11 ديگر نيز گزارش شده است. انجام مانيتورينگ چند جانبه (MIOM (در اين جراحيها براي اولين بار در ايران بوده است در حاليكه سابقه جراحي اسكوليوزيس در كشور بيش از چهل سال است. منبع
متداول شدن مانيتورينگ SSEPs در جراحيهاي ستون فقرات به تنهايي باعث شده كه در بررسي وسيعي كه انجمن تحقيقات اسكوليوز آمريكا (Society Research Scoliosis (و انجمن دفورميتيهاي ستون فقرات اروپا Spinal European( (Society Deformities منتشر كرده اند، ميزان صدمات حين 12 جراحي را از 4 – 7/0 درصد به 55/0 درصد كاهش دهد. از آغاز پيدايش تكنيك تحريك الكتريكي مغز امواج نزولي حركتي در راههاي كورتيكواسپينال براي مانيتورينگ مسيرهاي دو روش براي 3 حركتي در جراحي اسكوليوز به كار رفته است. منبع
تحريك راههاي حركتي نزولي در اين گونه جراحيها ممكن است. اول، با تك پالسهاي تحريكي روي جمجمه در ناحيه كورتكس حركتي پتانسيلهاي برانگيخته قشري نخاعي در تمام طول نخاع منتشر ميشود كه از ناحيه سرويكال با شدت بيشتر و تا يكي دو مهره اول لومبار به كمك الكترودهاي دو قطبي اپيدورال قابل ثبت است. دوم با تحريك مستقيم قسمت خلفي جانبي نخاع (بيرونتر از لبههاي ستون خلفي) در بالاترين نقطه باز شده در جراحي. در روش اخير خصوصاً در شدتهاي تحريك بالاتر احتمال تحريك ساير راهها حتي الياف حسي به نظر ميرسد در روش اول تحريكات بر روي 3 ميسر است.
راههاي حركتي متمركز باشد و امكان اندازهگيري سرعت هدايت در راههاي حركتي نزولي را نيز دارد. منبع
دراين سه مورد نيز پس از عمل، هيچ يك از سه بيمار تغيير معنيداري در پاسخهاي SSEPs يا راديكولوپاتي هايي جدا از آنچه قبل از عمل ذكر كرده بودند، نداشتند. ساعت اول جراحي، هنگامي كه طول زيادي از ستون فقرات باز شده و در معرض هواي خنك اتاق عمل قرار ميگرفت، به صورت دو طرفه،كاهش كمي در آمپليتود و افزايش كمي در زمان تأخير SSEPsظاهر ميشد، ولي شكل امواج تغيير نميكرد. برعكس اين تغييرات دوباره هنگام بخيه شدن عضلات پاراورتبرال و افزايش دماي نخاع در ساعات پاياني عمل مشاهده گرديد. منبع
از نظر بيهوشي، پروپوفول يا تركيب پروپوفول – كتامين و ناركوتيك براي داشتن پاسخهاي حركتي پايدار و مكرر tceMEPs مناسب هستند. روشهاي ثبت يا تحريك كورتكس، به شدت به مصرف مواد بيهوشي استنشاقي حساس است. منبع
هالـوتان و ايزوفلوران با غلظتهاي بالاتر از MAC 5.0 پاسخهاي اين روش و پتانسيلهاي برانگيخته حسي پيكري را از بين ميبرد. منبع
گاز Oxide Nitrous نيز به همين طريق بيشترين تأثير كاهنده آمپليتود و افزايش زمان تأخير را در پاسخهاي tceMEPs و قدري خفيفتر در SSEPs دارد حتي اگر با 7 پرپوفول استفاده شود. منبع
قبل از انجام tceMEPs يا هنگام بررسيهاي مرتبط با EMG ،از آتراكوريوم يا ساير شل كنندههاي عضلاني غير دپلاريزان بايستي اجتناب شود. غلظت بالاي شل كنندههاي دفع نشده، ميانگين فشار خون (MAP (كمتر از mmHg 70 ميتوانست به صورت دو طرفه موجب كاهش يا قطع پاسخهاي حسي – حركتي شوند. منبع
در راديوگرافي داخل اتاق عمل هيچ اشكالي در پيچگذاريها ديده نشد و پس از جراحي هيچ مشكل قابل طرحكلينيكي بوجود نيامده بود. منبع
استفاده از روشهاي MIOM براي جراحيهاي اصلاحي ستون فقرات در بيماران كيفواسكوليوز پيشنهاد ميشود. با وجود عمر كوتاه اين تكنيكها، تقريباً همه جراحان فعال در ستون فقرات (ارتوپدها و جراحان مغز و اعصاب) به استفاده از 13 اين روش براي كاهش عوارض بعد از جراحي عقيده دارند. منبع
مانيتورينگ عملاً احتمال پيدايش آسيبهاي نورولوژيك را كم ميكند و ضرورت انجام مكرر روش بيداري حين جراحي (Test up-Wake (را كاهش ميدهد. تجربه ما در اعمال مذكور همچنين نشان داد كه هنگام عمل با استفاده از پيچهاي پديكولار، بررسي SSEPs كافي نيست، زيرا عملاً فقط ريشه هاي حسي مرتبط با عصب محيطي تحريك شده را در نظر دارد. در اين روش و موارد مشابه، اگر ضرورتي براي مانيتورينگ باشد، بايستي روشهاي با كارايي و حساسيت بيشتر به كار روند در ضمن، براي انجام مانيتورينگهاي چند جانبه همكاري نزديك تيم بيهوشي ضروري خواهد بود. منبع
عوامل متعـددي مثل ميـدانهاي وسيع الكترومغناطيسي در اتاق عمل، جـابجايي وسايل و پـرسنل، فشـار خـون و دماي بدن بيمار و نـوع و غلـظت مواد بيهـوشي ممكن بر پاسخها اثر بگـذارند و نبايستي هر گونه تغيير جـزئي و گـذرايي را به جراح منعـكس كرد مگـر آنكه بيش از يك بار
ثبت شوند و حداقل در دو مـوداليته در حـال اجرا (دو روش مانيتورينگ بطور همزمان) ديـده شوند كه بايستي بلافاصله توسط مانيتوريست اعلام شود. لـذا شناخت صحيح و تجربه وي شرط اصلي استفاده مفيـد از اين تكنيكها محسوب ميشود. منبع
بدون نظر